Medische fiche kamp 2022

Gelieve deze individuele insteekkaart zorgvuldig in te vullen. We hebben deze gegevens nodig om het judokamp optimaal te laten verlopen. Uiteraard worden alle gegevens strikt vertrouwelijk behandeld.

Indien u over uw zoon/dochter bepaalde gegevens mondeling aan ons wil toevertrouwen,aarzel dan niet om dit te doen.

Indien er zich een kwetsuur voordoet tussen het infomoment en het kamp, dan dient u ons dit zo spoedig mogelijk te melden zodat wij er rekening mee kunnen houden op het kamp.

Judoka:

Hier vul je de gegevens in van de judoka die meegaat op kamp

Naam *

Voornaam *

Adres (straat + nr) *

Postcode *

Gemeente *

Telefoon

GSM *

Geboortedatum *

Dag

Maand

Jaar

Geboorteplaats *

Contactgegevens tijdens kamp:

Hier vul je de gegevens in van de persoon die in geval van ziekte of ongeval de deelnemer komt halen tijdens het kamp. Bij voorkeur is dit dezelfde persoon die de deelnemer heeft afgezet op het kamp

Naam *

Voornaam *

Telefoon

GSM *

Adres (straat + nr) *

Postcode *

Gemeente *

COVID-19 Informatie

Je kan informatie vinden over wie tot de risicogroepen behoort via deze webpagina. https://ambrassade.be/nl/jeugdwerkzomer/zomerplannen/bijlagen-zomerplannen

Behoort de deelnemer tot een risicogroep of is er sprake van een chronische aandoening? *

NEEN

Indien JA, is er toestemming van de arts en/of ouder om deel te nemen aan het kamp? *

NEEN

NIET VAN TOEPASSING

Ik geef als ouder/voogd mijn toestemming om wanneer er snelle reactie nodig is rechtstreeks contact op te nemen met de huisarts van mijn kind *

NEEN

Naam Huisarts

Telefoonnummer Huisarts

Ik geef als ouder/voogd mijn toestemming om wanneer er snelle reactie nodig is mijn kind 1 dosis paracetamol toe te dienen in geval van pijn of koorts *

NEEN

Aandachtspunten Judoka

Zijn er aandachtspunten waarmee de begeleiding extra rekening dient te houden? (heimwee, vlug moe, bedwateren, slaapwandelen, ...)

Zijn er bepaalde ziektes te melden? (astma, suikerziekte, allergie, epilepsie,...)

Moet uw kind tijdens het judokamp geneesmiddelen innemen? (welke, frequentie, hoeveel?)

Is uw kind gevoelig of allergisch aan bepaalde geneesmiddelen, voeding of andere, en dewelke?

Andere nuttige inlichtingen of opmerkingen? (vegetariër, moslim, lust bepaalde voedingswaren niet,...)

Wanneer werd uw kind het laatst gevaccineerd tegen klem (tetanus)? *

Bloedgroep met resusfactor: *

Uw mail adres *

Bevestiging

Je krijgt een bevestigingsmail van de medische fiche via mail. Dit is voor u zelf een confirmatie dat u deze hebt ingevuld.

Van harte dank, de kampbegeleiding en het bestuur van Judoclub Boechout

Website door Heftig